Graviditetsimmunisering

Här kommer en fördjupning på ämnet immunisering som kan uppstå i samband med blodtransfusioner, transplantationer och graviditet. Just i samband med graviditet kan problemet uppstå om barnets mor är RhD-negativ, medan barnets barn är RhD-positiv. Barnet kan då bli RhD-positivt. Om barnets erytrocyter skulle ta sig över modernkakan och in i mammans blodbana, då kommer mamman att utveckla antikroppar (av IgG-typ) mot RhD-antigenet. Dessa antikroppar kan sedan ta sig över till fostret och göra så att det drabbas av anemi eller gulsot.

Fetal anemi

Anemin orsakas av att barnets röda blodkroppar immuniseras av mammans IgG. Mammans antikroppar sätter sig alltså på barnets röda blodkropparna (erytrocyterna).  Det i sin tur gör att erytrocyterna lyserar. Det blir alltså en form av hemolytisk anemi. De erytrocyt-antigen som kan leda till hemolys på fostrets erytrocyter är inte bara D-antigenet, utan också:

• Kell
• c
• Duffy (Fy)
• Kid (Jka, Jkb)

En fetal hemolys kan i sin tur leda till andra allvarliga konsekvenser för fostret. Extramedullär erytropoes är en av dem, det innebär att de röda blodkropparna bildas i lever, mjälte eller andra organ. Andra problem som kan uppstå som ett resultat av den fetala hemolysen är hjärtsvikt, eller att bilirubin ansamlas i de basala ganglierna och hippocampus vilket kan leda till en cerebral pares (CP-skapda). I värsta fall kan fostret dö som en konsekvens av graviditetsimmuniseringen. Risken för immuniseringen är som störst i samband med förlossning eller strax efteråt, men kan uppstå när som helst under hela graviditeten. Anledningen till att risken är större i slutet eller i samband med förlossning är att det då sker blödning i moderkakan.

Gulsot (ikterus)

Gulsot hör också till leverns sjukdomar. Bilirubinet är ett ämne som bildas när de röda blodkropparna helt naturligt bryts ner i vår kropp, och det är detta ämne som färgar vår avföring och urin. Men i samband med ikterus hamnar ämnet i kroppen där det färgar hur oh ögonvitor gula. Det här kan man bota hos det nyfödda barnet genom att placera barnet i ultraviolett (UV) ljus. UV-ljuset hjälper barnet att bryta ner bilirubinet som sedan följer med avföringen ut ur kroppen.

Förebygg

Genom att ge den gravida kvinnan ett så kallat Rh-profylax brukar man förebygga graviditetsimmunisering. Detta görs på rutin i Sverige, Rh-profylax är en falsk form av antikroppar som får kvinnans kropp att tro att hon har utvecklats antikropparna mot det främmande antigenet som sitter på fostrets röda blodkroppar, trots att hon egentligen inte har det.

Analyser

Här kommer en lista på vilka analyser en biomedicinsk analytiker kan utföra för att ta reda på om det föreligger någon immunisering.

• Blodgruppsbestämning på fostret.
• DAT är en lämplig analys att göra i syfte att ta reda på om den gravida kvinnan drabbats av immunisering eller inte.
• Titrering av antikropparna i moderns blod är ett sätt att följa utvecklingen av immuniseringen. Här gör man spädningsserier vid olika tillfällen. När det har skett en stegring av antikropparna i två steg, då anses stegringen ha betydelse. Man kan kvantifiera (bestämma mängden av) RhD i mg/L om titern är hög.
• Flödescytometri kan också användas. Man använder sig av två antikroppar, varav den ena riktar sig mot både hemoglobinet i fostrets röda blodkroppar (HbF) och moderns F-celler (en del erytrocyter), den andra antikroppen riktar sig mot CA som är ett enzym i vuxnas röda blodkroppar. Med hjälp av flödescytometri kan man också ta reda på hur mycket anti-D som finns i kvinnans blod.
• Ultraljud är ett sätt att undersöka om barnet drabbats av någon anemi och i hur stor grad. Det finns nämligen ett samband mellan hur allvarlig anemin är och hur snabbt blodet flödar genom aorta cerebri media (som finns i navelsträngen). Barnets hemoglobinvärde kommer att ha sjunkit under 50 % innan man ser några symptom. Men genom ett ultraljud kan man upptäcka anemin tidigare.

Behandling

• Intrauterin transfusion innebär att man gör en blodtransfusion på fostret under pågående graviditet. Det görs om fostret redan har drabbats av en väldigt svår anemi. Man tar blod som stämmer överens med både mammans och fostrets blod. Blodet ska vara fritt från leukocyter (vita blodkroppar) för att man ska slippa få problem med olika HLA-typer. Blodet är dessutom gammabestrålat med 25 Gy, av samma anledning. Hematokriten skulle påverkas genom att öka kraftigt om detta inte gjordes. Man sprutar in blodet via venen som sitter i kvinnans navel, där moderkakan fäster. Om det inte går att komma åt denna plats kan man behöva transfundera blodet in i fostrets högra hjärtkammare. Det kan låta hemskt, eftersom det finns risk för att fostret dör, men fostret kommer att dö utan behandling. Behandlingen upprepas fera gånger under hela graviditeten.
• Intravenös immunoglobulinbehandling (IVIG) är en metod där man använder sig av läkemedel som är gjort på plasma. Läkemedlet innehåller höga nivåer av framförallt IgG, men också IgA och IgM. Syftet med behandlingen är att patienten ska få tillbaka sina normala nivåer av immunoglobulinet IgG (istället för allt det anti-D som nu finns i kvinnans blod), så att infektioner kan bekämpas. Dosen kan ges subkutant, intravenöst eller intramuskulärt.
• Blodtransfusion kan också ges till barnet efter födseln, om det behövs.

Följ upp

Kvinnan ska följas upp med täta blodprover under hela graviditeten.

Källa:

Ajne, G. Graviditetsimmunisering – en klinikers perspektiv. Karolinska Universitetssjukhuset. (Hämtad 2015-04-16).

Andersson, M. Direkt antiglobulintest, DAT (Direkt coombs´test). Region Jönköpings län. 2015. (Hämtad 2015-04-14).

Bassgruppsmöte. Graviditetsimmunisering. 2015-04-13.

Baxter medical AB. Immunbrist.se  2015. (Hämtad 2015-04-16)

Engkvist, F. Intrauterin blodtransfusion vid allvarlig erytrocytimmunicering. Läkartidningen. 2008-11-11. Nummer 46.  (Hämtad 2015-04-16).

Gustavsson, G. UV-ljus i sjukvården. Uppsats. Yrkeshögskolan. Sollefteå kommun.  2013. (Hämtad 2015-04-14).

Håkansson, L. Transfusionsmedicin: blodgrupper och system. Föreläsning. Linköpings Universitet. 2015-03-26.

Klinisk Kemi. Hemoglobin F, flödescytometri, (Erc(B)-. Karolinska Universitetssjukhuset. 2014-04-23. (Hämtad 2015-07-20).

Kechaglas, S. Mag- och tarmkanalens och leverns sjudomar. Föreläsning. Linköpings universitet. 2014-03-24.

Labmedicin Skåne. Klinisk immunologi och transfusionsmedicin. Kompendium i transfusionsmedicin 2011. (Hämtad 2015-04-16).

MedSciNet AB. Gravimm – kunskapsdatabas för mödrahälsovård. 2007. (Hämtad 2015-04-14). 

MedSciNet AB. Erytrocytimmunicering. PM. (Hämtad 2015-04-14). 

Östergötland. Transfusionsmedicinska anvisningar. (Hämtad 2015-04-15).