Mag- och tarmkanalens sjukdomar

Symptom

Det kan finnas många olika anledningar till att en patient har problem med magen. Men vi tar det från början. Varför kommer patienten till läkaren, vilka symptom och fynd är det som kan leda till att man vill utreda en patient magproblem vidare? Här kommer en liten lista;

• Illamående, kräkningar
• Sväljningssvårigheter, smärta vid sväljning
• Buksmärtor
• Uppblåsthet
• Diarré
• Förstoppning
• Blod i avföringen
• Blodbrist
• Brist på vitaminer och mineraler
• Ofrivillig viktminskning
• Oklar feber

Om de här symptomen håller i sig i mer än fyra veckor är det inte bara ett bekymmer, det kan dessutom vara så att det är en kronisk sjukdom som ligger bakom.

Utredningar

Vilka utredningar ska då göras?

• Hb är en förkortning för hemoglobin. I de röda blodkropparna finns hemoglobinet, och det är detta som ger blodet dess röda färg. Det är ett äggviteämne, alltså ett protein, som är oxiderat. Hemoglobinet binder upp både syre och koldioxid. Genom att mäta Hb-värdet kan man ta reda på en patients tillstånd i mag- och tarmkanalen, men också i cirkulationssystemet. Hb-värdet säger ingenting om orsaken till varför en patient är sjuk, men det är ett symptom som har betydelse. Ett felaktigt Hb-värde kan bland annat tyda på intorkning, alltså vätskebrist. Ett lågt Hb-värde kan också tyda på att patienten inte får i sig den näring som kroppen behöver. Om patienten har en pågående blödning, exempelvis i tarmen, kan Hb-värdet sjunka.
• Leukocyter, alltså vita blodkroppar är också något som kan mätas. Även här är det så att antalet vita blodkroppar inte säger så mycket om orsaken, men är ett viktigt symptom på eventuellt sjukdom. Vid en inflammation ökar antalet vita blodkroppar.
• CRP är förkortningen av C-reaktivt protein. Det kan påvisa om patienten har en pågående inflammation i kroppen, som patofysiologisk mekanism. 
• Natrium, alltså salthalten i blodet är viktig. Du kan läsa mer om detta i mitt inlägg om Njurens funktion, samt Nedbrytning av näringsämnen, samt om Den eukaryota cellens funktion som är ett inlägg från termin 1. En förhöjd natriumhalt i blodet kan tyda på att patienten är uttorkad. Läs också mitt inlägg om Njurens reglering, där jag förklarar på vilket sätt njuren är med och påverkar salthalten i vårt blod.
• Kalium har också en väldigt viktig roll i kroppen, bland annat för att hindra uttorkning. Du kan läsa mer vad kalium har för roll i kroppen i mina inlägg om Njurens funktion, samt Den eukaryota cellens funktion som är ett inlägg från termin 1.
• Kreatinin har jag också nämnt i tidigare inlägg; Njurens funktion och Clearence, GFR och eGFR. Även detta är ett ämne som har betydelse i samband med eventuellt intorkning, men det kan också tyda på diabetes och är då kopplat till njurarnas sviktande funktion.
• F-odling; fecesodling innebär att man gör en odling på patientens avföring. Man letar då efter bakterier, särskilt EHEC om patienten har blodiga diarréer. Man tittar dessutom också rutinmässigt efter sådana bakterier som Shigella, Salmonella, Yersinia och Campilobakterier.
• F-Hb, feces-hemoglobin, är ett test som visar om det finns blod i avföringen. Sådant kan ju avslöja om patienten har skador i tarmen.
• F-kalprotektin är ett ämne som normalt sätt finns i våra granulocyter som är en typ av vita blodkroppar. När ämnet kalprotektin hittas i högre doser i avföringen tyder detta på att patienten har en pågående inflammation i tarmen.
• Mikroskopering av avföring kan vara av värde, då man letar efter cystor och maskägg efter parasiter. Exempel på vad som kan ha orsakat cystorna och maskäggen är binnikemask eller någon amöba.
• Antibiotika kan orsaka problem. Det finns en bakterie som heter Clostridium difficile, och den kan få fäste i mag- och tarmkanalen efter en antibiotikabehandling.
• SR; alltså sänkereaktionen kan vara av värde för att avslöja en eventuellt pågående inflammation i kroppen.
• Albumin är ett protein som bär molekyler i blodet (bärarprotein). Ett lågt albuminvärde kan bland annat tyda på att patienten inte får i sig all den näring kroppen behöver (malabsoprion).
• Rektoskopi, alltså när man för upp en kamera som sitter på en slang via rumpan och upp genom tjocktarmen kan hjälpa läkaren att se hur tarmen ser ut, om det finns eventuella skador och ger möjlighet till att ta en biopsi. Att gå in i tarmen och titta är egentligen enda sättet att ta reda på hur det faktiskt ser ur. Alla värden som testa i blod och avföring och kanske också urin, är endast ett sätt att titta på symptomen och få ett hum om vad dessa kan bero på.
• Gastroskopi innebär istället att man stoppar en kamera i patientens mage. Med hjälp av den kan man undersöka både magsäcken och tunntarmen, samt ta en biopsi.
• Röntgen kan visa hur tarmsystemet ser ut utifrån.
• Kalcium, magnesium, zink, B12, folsyra, järn och ferritin är alla ämnen som får låga värden om en patient inte får i sig all den näring kroppen behöver. Brist på järn är den vanligaste orsaken till att näringsbrist hos patienter upptäcks. Det finns främst i kött och grönsaker, och vi äter runt 10 – 20 mg järn varje dygn. Av detta är det bara runt 1 – 2 mg som tas upp av kroppen varje dygn. Det sker via tarmen, genom ett transportprotein som kallas transferrin. Om kroppen inte får i sig allt det järn den behöver kan det tyda på sjukdomar i magsäcken eller i tunntarmen. En blödning i tarmen kan orsaka järnbrist. Magsäckens produktion av satsyra är exempelvis ett måste för att järnet ska kunna tas upp av kroppen. Men det är också viktigt att blodgivare, menstruerande och gravida kvinnor har särskilt behov av järn. Brist på vitamin B12 orsakas av att tarmen saknar det så viktiga intrinsic factor, eller att bukspottkörteln inte kan producera enzymer, parasitinfektioner, bakteriell överväxt i tarmen eller att patienten inte äter mat från djurriket. Även folatbrist kan bero på bristande kost, men också på sjukdomar i tarmen eller graviditet.

Specifika sjukdomar

Nu kommer jag att gå in på en del sjukdomar som kan finnas i mag- och tarmkanalen. De sjukdomar jag kommer att gå igenom är:

• Gastroesofageal refluxsjukdom, förkortas GERD, och innebär sura uppstötningar som förekommer kontinuerligt
• Peptisk ulcus, alltså magsår
• Celiaki, alltså glutenintolerans
• Laktosintolerans
• Ulcerös kolit som är en inflammatorisk sjukdom
• Crohns sjukdom, som är ytterligare en inflammatorisk sjukdom
• Irritable bowel syndrome (IBS), inflammatorisk sjukdom
• Funktionell dyspepsi (känslig mage)

Gastroesofageal refluxsjukdom, GERD 

GERD innebär att maginnehållet stöts upp (sura uppstötningar) mot esophagus (den övre magmunnen) och att patienten därmed får besvärande symptom och komplikationer. Detta är inte samma sak som att ha tillfälliga sura uppstötningar, det kan ju alla ha beroende på hur vi har ätit och om vi stressat. GERD är istället en sjukdom som ger kontinuerliga besvär. Ungefär 6 % av Sveriges befolkning har dagliga besvär, 20 % har haft besvär någon gång den senaste veckan och hela 40 % har haft besvär någon gång de senaste månaderna. Det typiska symptomet är halsbränna.

Undersökning av en patient med misstänkt GERD kan göras genom att en elektrod stoppas ner i halsen. Dess ände placeras några centimeter ovanför diafragman. Elektroden är fäst vid en pH-mätare som patienten bär med sig. pH-metern registrerar hur ofta platsen vanför diafragman är sur. Om pH-värdet understiger pH 4 mer än 4 % av tiden, då kan man anse att patienten lider av sjuklig reflux. Detta är dock inte någon vanlig undersökningen eftersom symptomen oftast är helt uppenbara.

Orsaken till att man drabbas av GERD är att ringmuskeln som sitter i övergången mellan magsäcken och matstrupen inte sluter helt tätt. Normalt sätt brukar muskler i diafragma och mellangärde att hjälpa till med att hålla ringmuskeln tät, men om patienten drabbats av bråck kanske ringmuskeln inte sluter helt tätt. Det kan också vara en medfödd åkomma eller bero på ålder. Det kan finnas anatomiska avvikelser, esophagus kanske arbetar på ett onormalt sätt, magsäcken kanske inte töms som den ska vilket orsakar ett tryck upp mot matstrupen och ringmuskeln, patienten kanske röker eller dricker.

Behandlingen av denna refluxsjukdom är livslång. Man kan behöva höja sängens huvudända, patienten kanske måste ändra på sina vanor genom att inte äta sent och sluta dricka alkohol, röka, snusa och dessutom kanske också måste gå ner i vikt. I vissa fall kan det krävas medicinering med något som hämmar produktionen av saltsyra. Trots medicin får dessa patienter ofta återfall, därför kan man behöva behandla patienten kontinuerligt. Ibland kan det till och med behövas en operation.

Peptisk ulcus, magsår

Magsår innebär en godartad skada på slemhinnan i antingen magsäcken eller tolvfingertarmen. Ungefär 10 % av Sveriges befolkning drabbas av ulcus någon gång i livet.

Orsaken till ulcus kan vara bakterien Helicobacter pylori (som är det främsta och därmed viktigaste orsaken att komma ihåg). En annan mycket viktig orsak kan också vara så kallade acitylsalicylsyra/NSAID-mediciner. Vidare kan ulcus också orsakas av stress, gastrinom (en tumör som utsöndrar gastrin som ju i sin tur stimulerar magsäcken till att producera med saltsyra), hyperkalcemi (alltså en ökad nivå av kalcium i blodet). Vidare kan andra orsaker vara crohns sjukdom, TBC, mastocytos (en blodsjukdom) eller portal hypertension (förhöjt tryck i portavenen som kan beror på många orsaker).

När det gäller bakterien Helicobakter pylori är det särskilt intressant för oss biomedicinska analytiker. Det är med hjälp av oss som läkaren kan testa om patienten drabbats av denna bakterie eller inte. Helikobactern är en spiralformad gramnegativ bakterie som har mellan fyra och sex flageller och något som heter ureasaktivitet. Den finns på magsäckens slemhinna, om den finns. Strax under hälften av jordens befolkning beräknas vara bärare av bakterien, i vissa u-länder tror man att hela 95 % av befolkningen bär bakterien. Störst är risken att smittas när man är liten, och man tror att det är få som läker spontant. Bakterien orsakar magsår, men också kronsik gastrit, cancer, lymfom, och den orsakar alltid inflammation även om patienten skulle vara symptomfri. Men det är också viktigt att komma ihåg att inte alla människor blir sjuka av bakterien. Det finns olika stammar av bakterien och individuella skillnader hos oss människor. Dessa individuella skillnaden kan bero på vår syraproduktion och på vilken blodgrupp vi tillhör, hur mycket salt vi äter, om vi röker och på kosthållning i allmänhet.

Ureasaktivitet? Jag nämnde att bakterien har ureasaktivitet. Bakterien använder sig av urea, som är ett urinämne, och vatten till att bilda koldioxid och ammoniak. Därmed befinner sig baktierien hela tiden i en ”bubbla” av ammoniak i magsäcken, vilket gör att den skyddas mot den sura miljön som saltsyran skapar.

Undersökningar som har till syfte att ta reda på om patienten drabbats av magsår och/eller helicobacter är främst genom gastroskopi då man tar en biopsi, man odlar bakterier som finns på provet och mikroskoperar detta. Bakteiren syns i mikroskopet som små svarta prickar på magsäckens slemhinna. Det är också bra att göra ett ureastest. Detta går ut på att patienten på en tablett (eller vätska) som innehåller urea. Detta är smaklöst och består kemiskt sätt av kol, två aminogrupper och syre. Kolet är radioaktivt, det är märkt med kol-13. Man sväljer detta med lite vatten, alltså blandas urean med vatten i magsäcken. Om helicobactern finns i magsäcken kommer kolet att brytas ner till ammoniak och koldioxid. När patienten två timmar senare gör ett utandningstest kommer utandningsluften att innehålla koldioxid som är svagt radioaktiv. Då är testet positivt, patienten har helicobakter i sin mage. Därutöver kan man också ta ett blodprov i syfte att påvisa antikroppar i blodet, eller ett avföringsprov för att påvisa antigener i avföringen. Det finns dessutom något som kallas för CLO-test. Ett sådant görs efter att man tagit en biopsi i samband med en gastroskopi. Med hjälp av en pH-indikator kan man ta reda på om helicobactern finns på provet, eftersom bakterien omvandlar urea till ammoniak. pH-indikatorn övergår då från det sura som är gult till det basiska som är rött.

Behandlingen av magsår sker genom genom att patienten får saltsyrahämmande medicin, slutar äta eventuella mediciner som innehåller acetylsalisylsyra/NSAID, slutar röka och dessutom får antibiotika om det skulle vara så att patienten drabbats av bakterien Helicobacter som jag nämnt ovan. Man gör alltid en ny gastroskopi i slutet av en behandling, för att säkerställa att magsåret är helt läkt. Om det är ett magsår som sitter i magsäcken tar det lite längre tid att läka, medan magsår i tolvfingertarmen är mer godartade.

Celiaki, glutenintolerans

Glutenintolerand förekommer band 0,4 till 1 % av Sveriges befolkning. Men om man har sjukdomen i släkten är risken högre att man drabbats. Sjukdomen innebär att patienten har en immunologisk överkänslighet.

Celiaki. Titta på tarmens mucosa-lager här och jämför det med bilden i mitt inlägg om magsäcken. Där visas den generella uppbyggnaden av tarmväggen. Celiaki gör att mucosans villi förtvinar.

Orsaken till glutenintoleran är alltså att det egna immunförsvaret som reagerar mot peptider som finns i maten. Det kroppen reagerar mest på (det som är giftigast för de glutenintoleranta) är gliadin som finns i vete, sekalin som finns i råg och hordein som finns i korn. Ofta brukar man kalla dem alla för gliadin. Detta är den alkohollösliga delen av gluten. När en glutenintolerant person får i sig gliadin bildas det antikroppar i blodet. De riktar sig mot transglutaminas som finns i gluten.

Undersökningar som är lämpliga att göra vid misstanke om celiaki är att ta ett blodprov för att se om man kan hitta antikroppar mot transglutaminas. Det är dock viktigt att komma ihåg att det bara är runt 75 % av de som har sjukdomen som producerar tillräckligt stora mängder av antikroppar för att man ska kunna hitta dem. Resten, 25 %, har sjukdomen utan att man kan hitta antikroppar i blodet. I dessa fall måste man göra en gastroskopi och titta på magens slemhinna i ett mikrokop. En glutenintolerant persons slemhinna från 12-fingertarmen har tydliga skador. Det finns inflammationer och utskotten som kallas för villi är färre och kortare. Just att villi har förtvinat är ett typiskt fynd när man mikroskoperar en glutenintolerant persons tolvfingertarmslemhinna.

Behandlingen av glutenintolerans går ut på att patienten slutar äta produkter som innehåller gluten helt och hållet. Detta är en livslång behandling. Det är dessutom också så att om man har celiaki kan man drabbas av laktosintolerans, som ett resultat av att villi saknas i tarmen.

Laktosintolerans

Laktos är en disackarid som finns i mjölkprodukter. Den består alltså av två glukosmolekyler; den ena är glukos och den andra är galaktos. För att tarmen ska kunna ta upp laktos måste den här disackariden brytas ner. Det görs med hjälp av enzymet laktas som finns i tunntarmens slemhinna. Alla föds med laktas, i stort sett. De flesta vuxna saknar dock enzymet. I Europa finns det en avvikelse som gör att det är tvärt om; de flesta har laktas.

Orsaken till laktosintolerand är att brist på ensymet laktas. Då kan disackariden laktos inte brytas ner. I stället förs den med maten ner till tjocktarmen, colon. Där finns det bakterier som producerar laktas. När detta sker bildas det gaser och vätska, vilket leder till att patienten drabbas av både diarréer och gaser i magen. Detta är egentligen ingen sjukdom. Det är ett autosomalt dominant ärftligt drag som har att göra med en mutation i den gen som kodar för laktas. Som lite kuriosa kan jag nämna att den genen heter LCT och sitter på kromosom nummer två.

Undersökningar som är lämpliga att utföra om man misstänker att patienten drabbats av laktosintolerans är att utsätta patienten för intag av laktos under kontrollerade formen på vårdcentralen, en så kallad laktosbelastning. Patienten får dricka en standardiserad laktoslösning, där man alltså vet exakt hur mycket laktos patienten får i sig. Därefter mäter man vid upprepade tillsällen patienten glukosvärde i blodet, samtidigt som man registrerar patientens eventuella symptom. Om glukosvärdet är detsamma genom hela undersökningen har disackariden laktos inte brutits ner och tagits upp av kroppen, vilket innebär att patienten har laktosintolerans.

Behandling kan göras genom att patienten antingen undviker mjölkprodukter och sådant som innehåller mjölk helt och hållet, eller att patienten äter tabletter som innehåller enzymet laktas inför varje måltid.

Ulcerös kolit

Ulcerös kolit är en inflammatorisk sjukdom, vilket innebär att den orsakar en inflammation i tarmen. Runt 240 av 100 000 personer har sjukdomen. Den finns endast i tjock- och ändtarmen och inflammationen finns in tarmens inre delar som kallas för mucosa och submucosa. Sjukdomen börjar alltid nerifrån, och sedan sprids den genom tjocktarmen. Den kan sprida sig olika långt hos olika patienter, men den finns alltid samlad på ett ända ställe. Den kan alltså inte finnas på ett ställe i tjocktarmen för att sedan dyka upp två cm senare igen.

Orsaken till sjukdomen är att det egna immunförsvaret angriper cellerna i tjocktarmens/ändtarmens slemhinna, vilket gör att slemhinna blir inflammerad.

Undersökningen görs genom blod- och avföringsprover, samt t med koloskopi, eftersom man ser inflammationen med blotta ögat. En röntgen av magen kan ibland också ge en del svar.

Behandlingen innebär att patienten stressar mindre, förbättrar sin kost och ser till att få bättre sömn. Det finns också läkemedel som lindrar besvären genom att hämma inflammationen.

Chrons sjukdom

När det gäller Crohns sjukdom kan alla delar av mag- och tarmkanalen drabbas. Inflammationen finns utmed hela tarmväggen, och kan finnas fläckvis. Det uppstår sår, sprickor och förändring i tarmen eller analen.

Orsaken till sjukdomen är inte helt känd, men man tror att den kan beror på både bakterier och att det egna immunförsvaret ger sig på tarmen.

Undersökningen utförs med blod- och avföringsprover, samt med koloskopi.

Behandlingen av Crohns sjukdom sker genom god kost, vitamintillskott, inflammationsdämpande läkemedel, immunpåverkande läkemedel, antibiotika och ibland också operation när inget annat hjälper.

Irretable bowels syndrome, IBS

IBS innebär att patienten haft återkommande obehag och/eller smärta minst tre dagar varje månad i minst tre månaders tid från magen. Dessutom ska minst två av följande symptom också ha funnits; problemen ska lindras i samband med tömning av tarmen, det ska finnas en förändring av hur ofta patienten behöver tömma tarmen eller en förändring i avföringens form, konsistens eller utseende. På svenska brukar sjukdomen ofta kallas för funktionella tarmbesvär eller känslig tarm.

Orsaken till IBS är okänd.

Undersökningar som är lämpliga att göra i samband med misstanke om IBS är blodprover, avföringsprover, koloskopi och röntgen. Många av dessa undersökningar görs i syfte att utesluta andra sjukdomar.

Behandlingen av IBS kan vara regelbundna toalettbesök, motion, läkemedel anpassade till de besvär man har.

Funktionell dyspepsi

Funktionell dyspepsi är en form av känslig mage. Det kan finnas många anledningar till detta och ge olika symptom så som tidig mättnadskänsla som kanske också känns besvärande, smärta i övre delen av buken, det kan också bränna. Samtidigtfår det inte finnas några tecken på sjukliga avvikelser hos patienten. Detta är en sjukdom som de flesta haft, den är inte kronisk.

Orsaken är okänd, men det är vanligt att den dyker upp i samband med stress, oro och osund kost.

Undersökningar som kan vara lämpliga att göra är blodprover, gastroskopi, koloskopi och kanske ett ultraljud. Dessa undersökningars syfte är att utesluta andra sjukdomar så som problem med levern eller cancer.

Behandlingen av funktionell dyspepsi är främst bra kosthållning. Därutöver måste patienten själv känna efter vad som känns bra. I vissa fall kan man behandla patienten med mediciner som hmmar produktionen av saltsyra.

Källa: 

Hammer, G D. et al. Pathophysiology of deseas: an introduction to clinical medicine. 7:de upplagan.  China: McGraw-Hill Education. 2014.

Kechaglas, S. Mag- och tarmkanalens och leverns sjukdomar. Föreläsning. Linköpings Universitet. 2014-03-24.