Leverns sjukdomar

Levern är en körtel och ett av kroppens största organ. Den finns nedom höger revbensbåge. Om du vill få lite repetition av leverns uppbyggnad och funktion kan du läsa mitt tidigare inlägg om Levern. Det handlar om leverns normala uppbyggnad och funktion. I det här inlägget kommer jag att lägga fokus på leverns patologi, alltså dess sjukdomar.

Hur upptäcks leversjukdomar?

Man upptäcker leversjukdomar genom analys av leverprover, alltså ett blodprov där man tittar på hur höga halterna av leverenzymerna är i blodet. De provet som främst tas då är ALAT och ALP. Förhöjda värdet av GT tyder främst på alkoholmissbruk. Förr i tiden tog man också prover på ASAT, men eftersom ASAT inte bara tyder på en eventuell leverskada utan också kan tyda på skada i hjärtmuskulaturen är ASAT ett mindre bra enzym i detta sammanhang. Oftast utförts dessa tester utan egentlig misstanke om leversjukdom, i samband med andra prover.

Symptom på leversjukdom

Symptomen på leversjukdom kan delas in i två olika kategorier; ospecifika och specifika symptom. Ospecifika symptom är sådant som kan vara symptom på andra saker också. Men specifika symptom är sådana symptom som man har om man har en leversjukdom, symptomen talar mycket för att problemet skulle kunna sitta i just levern.

Till de ospecifika symptomen hör:

• trötthet
• illamående
• anorexia
• dyspepsi (sura uppstötningar)
• led- och muskelvärk
• klåda
• feber

Till de specifika symptomen hör:

• icterus (gulsot). Bilirubin som är ett avfallsämne efter nedbrytningen av hem som finns i röda blodkroppar. Normalt sätt hamnar bilirubin i avföringen. Men om man har gulsot hamnar de i kroppen i stället.
• ascetes (vätska i magen, det leder till att det blir trångt i magen)
• encefalopati (mentala förändringar)
• caput medusae (åderbrock)
• röda utslag, röda handflator
• förhöjd östrogenhalt, levern bryter nämligen ner östrogen och om den inte fungerar som den ska ökar halten i kroppen

Jag vill särskilt säga några ord om gulsot. Det kliniska namnet på gulsot är icterus. Vad som har hänt hos en patient som drabbats av gulsot är att halten av bilirubin i blodet stiger. I normala fall fungerar bilirubin så här: Det binds främst till albumin och tas upp i hepatocyterna (leverns celler) och transporteras till det glatta endoplasmatiska retiklet där det under inverkan av enzymet glukuronosyltransferas konjungeras (sätts samman) med glukuronsyra. På så sätt blir det vattenlösligt och kan utsöndras i gallan, det hamnar i tolvfingertarmen och följer med maten ner. Slutligen hamnar det i urin och avföring och ger den dess färg.

Men om man har gulsot har halten av bilirubin ökat i blodet. Den mutation som ligger bakom Gilberts Syndrom gör så att ensymet glukurontransferas fungerar sämre. Då kan bilirubin inte bindas till glukuronsyran lika bra. Bilirubinet kommer alltså inte ut som det ska i urin och avföring. Gulsot är ingen sjukdomar i sig. Det är ett symptom på en sjukdom, och den bakomliggande anledningen till gulsot kan vara en av flera olika anledningar, bland annat Gilberts Syndrom, leverskada eller hinder i gallgångarna.

Olika sjukdomar

Jag ska till att böra med nämna att hemolys (de röda blodkropparna har gått sönder i provröret) är en viktig anledning till att ett provresultat kan bli falskt positivt. Då kan en frisk patient av misstag komma att klassas som sjuk, och det är viktigt att se till att ett prov inte är hemolyserat. Nu tänker jag dock gå igenom några leversjukdomar.

• Gilberts syndrom
• Leverskada
• Gallvägshinder
• Alkoholleversjukdom
• Metabola syndromet
• Virala hepatitet
• Cirros

Gilberts syndrom. Detta är en genetisk sjukdom som kan orsaka gulsot. Det har alltså skett någon form av mutation i generna som skapat ett symptom (gulsot) som är kroniskt. Den patient som drabbats av Gilberts Syndrom får höga halter av bilirubin i kroppen. BIlirubin är ett nedbrytningsämne, som uppstår då kroppen bryter ner blodkroppar som är gamla (de lever bara i 120 dagar). Gilberts Syndrom ger inga speciella symptom förutom just gulsot som är ett ofarligt symptom.

Leverskada. Enzymerna ALAT och ASAT som jag nämnde här ovan är aminotransferaser som förekommer i de flesta celler. En aminotransferas är med och för över aminogrupper från en molekyl till en annan. Om ALAT-värdet har stigit i blodet betyder det alltid att det finns någon form av problem i levern. Förhöjt ASAT kan också orsakas av hjärt- eller skelettmuskelskada. Det kan finnas flera olika anledningar till att dessa värden stiger;

• Obesitas (fetma) – leversteatos (leverförfettning)
• Alkohol
• Läkemedel
• Virala hepatitet
• Autoimmun hepatit
• Hemokromatos (en ärftlig sjukdom där kroppen tar upp mer järn än den behöver)
• Antitrypsin (AAT)-brist, alltså
• Hypothyreos (låg ämnesomsättning, underfunktion i sköldkörteln)
• Celiaki (glutenintolerans)

Om värdena nu har stigit, vilka utredningar behöver man göra då? Det är viktigt att prata med patienten och ta reda på vilka symptom patienten har, om han/hon tar några mediciner eller dricker mycket alkohol. Samtidigt måste man titta efter tecken så som övervikt. Det kan ju också leda till leversjukdom. Här kommer en liten lista på blodprover som kan vara bra att ta i samband med misstanke om leverskada:

• Anti-HCV; ett test som görs vid misstanke om Hepatit-C-smitta då man söker efter de antikroppar som finns i blodet i samband med infektionen, oavsett om den är akut eller kronisk.
• HBsAg; ett test som görs vid misstanke om Hepatit B. Testet visar om det finns ytantigen i blodet.
• Anti-HBc; även detta test görs i samband med misstanke om Hepatit B-smitta. Men detta test visar, till skillnad från HBsAg, om man har antikroppar mot hepatitvirusets kärna. Om man har antikroppar mot både yta och kärna betyder det att man inte smittas.
• ANA; ett test som påvisar antinukleära antikroppar (finns flera olika typer) i blodet, om de finns. Kan också påvisa primär biliär cirros.
• SMA; påvisar antikroppar mot glatt muskel. Förekommer hos patienter med autoimmun hepatit.
• AMA; test som påvisar anti-mitokondrieantikroppar. Det förekommer hos patienter som drabbat av primär biliär cirros.
• Proteinstatus; som ovan, kan påvisa om patienten lifer brist på AATbrist? eller har drabbats av primäs biliär cirros eller autoimmun hepatit.
• Ceruloplasmin (<40 år);  ett protein som transporterar koppar i blodet. Patienter som har låga nivåer av ceruloplasmin kan också ha drabbats av proteinförluster på grund av felaktig kost, nefrotiskt syndrom, eller svår leversjukdom. Vid alltför höga nivåer kan patienten i stället ha drabbats bland annat av leukemi eller primär biliär cirros. Wilson sjukdom är en sjukdom som orsakar kopparlagring i kroppen. Det kan skada både hjärnan och levern och orsaka patientens död. Avvikelsen, som gör att koppar inte utsöndras ur kroppen, beror på en mutation.
• TSH; Tyreoidstimulerande hormon, alltså det hormon som stimulerar sköldkörteln. Den är viktig i ämnesomsättningen. Detta blodprov tas i syfte att utreda om patienten lider av hypotyreos, alltså brist på sköldkörtelhormoner. Det leder till låg ämnesomsättning som i sin tur kan orsaka leverskada.
• T4; ett av de hormoner vars mängd man mäter när man testar TSH.
• Blodfetter; visar om patienten drabbats av dyslipedemi, alltså en rubbning i de olika blodfetterna. Detta kan uppstå i samband med diabetes, det metabola syndromet, sjukdom i lever eller ämnesomsättning.
• Glukos; kan du läsa mer om i mitt inlägg om Diabetes.
• Antikroppar mot transglutaminas; påvisar om patienten är drabbad av celiaki, alltså glutenintolerans. Om det ”bara” är celiaki patienten drabbats av kan man utesluta leverskada. Den antikropp som påvisas är IgA-transglutaminasantikroppar.

Alkoholleversjukdom. Och här kommer vi till en vanlig fråga; hur mycket kan jag dricka utan att min lever tar skada? Det vetenskapliga svaret på den frågan är att det inte finns något tydligt svar. Det finns ju stora skillnader mellan individer, men rent generellt tål kvinnor mindre än män. 1 glas vin = 4 cl sprit = 1 flaska 33 cl starköl = folköl 50 cl = 12 g alkohol. Om man sparar det man får dricka till att dricka det på en enda gång för hela veckan, får kvinnor dricka max 4 x 12 g på en kväll. Av dem som dricker över gränserna är det ca 10 % som får cirros. De flesta får lite för mycket fett, lite inflammation. Leversjukdom kommer oftast 1-2 år efter att man har slutat dricka. Slutar man dricka blir levern oftast normal, så länge man inte har fått cirros. Cirros blir aldrig bra, men det kan i alla fall bli värre så det är viktigt att sluta dricka. Mellan 15 och 20 % av alla alkoholmissbrukare utvecklar svår leverskada (hepatit, fibros, cirros). En daglig konsumtion av 160 g alkohol ger 50% risk för cirros efter 25 års förbrukning. Hos männen föreligger en statistiskt ökad risk för leverskada vid konsumtion av 25-40 g/dag. Hos kvinnor är samma siffra ca 15 g/dag. Alkoholleversjukdomar är vanligast i västvärlden.

Som biomedicinsk analytiker då, vilka speciella markörer finns det då för alkoholmissbruk? Vilka prover ska man ta på en patient som har en misstänkt alkoholleversjukdom? Här kommer en lista på några förslag;

• Etanol; alltså alkohol. Finns det alkohol i blodet? Men det behöver ju inte betyda att patienten är missbrukare eller har en leverskada bara för att han/hon har alkohol i blodet just vid själva provtagningstillfället. Man måste väga samman flera olika typer av provresultat med varandra. Etanol går ur kroppen efter 24 timmar.
• CD-Transferrin; Förkortningen CD står för kolhydratfattig, det kommer från engelskan. Transferrin är ett glykoprotein som binder till sig järn i blodet. Normalt sätt har detta protein 4 till 5 stycken kolhydratkedjor. Några kolhydratkedjor kan falla bort hos dem som dricker regelbundet så att det bara finns 2-3 st. kvar. Det krävs att man dricker 100 g om dagen för att det ska ske. Men att mäta CD-Transferring är en okänslig metod. Är värdet för högt är det inget tvivel om att man dricker för mycket, men det krävs att man dricker mycket. De patienter som dricker mindre kan också få leverskador, men det är inte säkert att de fångas upp genom mätning av CD-Transferrin.
• Fosfatidyletanol. Förkortas PEth. I kroppen finns något som heter fosfatidylkolin. Detta bryts normalt sätt ner med hjälp av ett enzym som heter fosfolipas D i närvaro av vatten till fosfatidsyra och kolin. Men om det i stället finns etanol i kroppen, då kommer etanolen i första hand att bidra till nedbrytningen i stället för vattnet. Detta resulterar i att enzymet i stället skapar PEth. Det räcker att en person dricker ett par glas per dag för att detta ska ske. Metoden för att upptäcka den destruktiva processen är dock inte perfekt, testresultatet kan ibland visa falskt positivt. Fosfatidylkolin har har en viktig roll i kroppen, då den cellväggar och deltar i transport av näringsämnen. Vid brist kan det uppstå störningar i både galla och lever.
• ASAT/ALAT; dessa enzymer har jag nämn i mitt inlägg som heter Hormon, enzym, protein eller transmittor?
• y-GT; detsamma som GT. Även detta är nämn i inlägget om hormoner, enzymer, proteiner och transmittorer.
• MCV; medelcellvolym; alltså blodkropparnas volym i medeltal. En förhöjd medelcellvolym kan bero på alkoholmissbruk, men kan likaväl bero på bland annat brist på vitamin B12 och folsyra, blodsjukdom, eller annan leverskada.
• TPK; trombocytpartikelkoncentration. Man räknar, med hjälp av maskin, antalet trombocyter (blodplättar) i blodet. Detta görs ofta i samband med att man tar en blodstatus. En låg mängd blodplättar kan bero på flera olika saker, bland annat brist på B12 och Folsyra, alkoholmissbruk och leukemi.
• Urat; urinsyra. Om urat ökar i blodet, då kan man få gikt. Syran samlas ofta i stortåns led och kristalliseras vilket orsakar svullnad och smärta. Det är levern som tillverkar urinsyran. Höga värden kan tyda på svår njursjukdom, gikt, och vissa blodsjukdomar. Gikt kan orsakas av ett ohälsosamt leverne, bland annat alkohol vilket i sin tur kan leda till leverskada.
• HDL-kolesterol; High density lipoprotein kolesterol. Det finns flera olika former av lipoproteiner. VLDL står för very low density lipoprotein, IDL är förkortningen för Intermediate density lipoprotein. De är alla olika former av lipoproteiner, och deras uppgift är att transportera kolhydrater i kroppen. Just HDL anses vara ”det goda” kolesterolet, medan LDL anses vara ”det onda” kolesterolet. Och kolesterol bildas i levern.
• Triglycerider; Alltså fettsyror i blodet. Det finns bland annat triglycerider i VLDL, om du läser om HDL-kolesterol i punkten ovan. Halten av triglycerider ökar efter en måltid, och efter alkoholintag. Höga halter kan bero på störningar i omsättningen av lipoproteiner. Detta påverkan i så fall levern.

Många av dessa tester är ospecifika, vilket betyder att de kan tyda på andra sjukdomar/skador än just alkoholleversjukdom. Framför allt de tre första (etanol, fosfatidyletanol och CD-Tranferring) är värdefulla när det gäller att spåra överkonsumtion av alkohol.

Metabola syndromet. Det metabola syndromet är också en vanlig orsak till leversjukdom. Det innebär bukfetma och minst två av följande; förhöjt blodtryck, förhöjda blodfetter eller nedsatt glukostolerans. Vad innebär då dessa begrepp i just det här sammanhanget?

• Bukfetma definieras som ett omfång som överstiger 80 cm för kvinnor, och 94 cm för män
• Förhöjt blodtryck ska överstiga eller vara det samma som 130/85 mmHg
• Värdet för triglycerierna ska ligga över eller vara det samma som 1,7 mmol/L
• Värdet för fasteglukos ska ligga över eller vara detsamma som 5,6 mmol/L

Det är fettet mellan tarmarna som är det farliga fettet; alltså inte fettet som ligger runt buken och hela dess innehåll.

Virala hepatiter. Hepatit, som beror på ett virus, är den tredje vanligaste orsaken till leversjukdom i Sverige. De mest kända hepatiterna är Hepatit A, B och C, men det finns faktiskt fler hepatiter än så.

Hepatit A smittas exempelvis om en person som har sjukdomen inte tvättar händerna efter toalettbesöket, tar dig i hand och du sedan för din hand till munnen. Det kallas för feko-oralt. Sjukdomen är inte kronisk, som tur är.

Hepatit B är kronisk och smittas via blodet, vid sexuella kontakter och från mor till barn.

Hepatit C är kroniska, det smittas via blod, sexuella kontakter och från mor till barn. Men år 1990 upptäcktes viruset, och sedan dess har sjukdomen slutat att spridas via blodtransfusioner. Det är fortfarande den vanligaste smittan bland narkotikamissbrukare som injicerar sig själva med hjälp av spruta. Men vad är då Hepatit C, egentligen? Det är ett virus som innehåller RNA, och det delas in i sex olika genotyper som är mer eller mindre lättbehandlade.  Därför är det viktigt att ta reda på vilken genotyp patienten drabbats av. Lämplig provtagning vid misstanke om Hepatit C skulle kunna vara:

• Anti-HCV; ett test som görs vid misstanke om Hepatit-C-smitta då man söker efter de antikroppar som finns i blodet i samband med infektionen, oavsett om den är akut eller kronisk.
• HCV-RNA; Ett teknik där man använder sig av PCR-metoden för att ta reda på om det finns HCV-RNA, alltså RNA från Hepatit-C-virus, i patientens blod.
• Genotypning (för att ta reda på vilken genotyp det är). Här är vi inne på terminens tema molekylärbiologi. Det är intressant tycker jag, när jag ser hur saker hänger samman.

Den som får akut Hepatit C har inte alltid symptom. Det är faktiskt bara runt 20 % som får symptom. Mellan 50 och 70 % av dem som drabbas blir kroniskt sjuka, mellan 20 och 30 % drabbas av levercirros, och mellan 5 och 10 % dör på grund av sjukdomen. Ungefär 3 % av jordens befolkning beräknas vara smittad. I Sverige är runt 50 000 personer smittade med Hepatit C. Så vad skulle syftet med att behandla patienter som insjuknat i Hepatit C vara, om de saknar symptom och sjukdomen ändå inte kan botas? Jo, det är att minska risken för;

• smitta
• fortsatt leverskada
• sena komplikationer så som cirros och hepatocellulär cancer (cancer i levern)

Behandling av akut Hepatit C

• Vid symptomatisk sjukdom läker många spontant. Behandling ges om HCV-RNA är pos efter 4 mån
• Om patienten saknar symptom påbörjas behandlingen vid upptäckt
• Behandling ges med PEG-interferon alfa 1 gång/vecka

För att ha Hepatit D måste man också ha Hepatit B. Annars kan inte Hepatit-D-viruset föröka sig. Hepatit D sprids på samma sätt som Hepatit B och C. Dessa hepatiter har varit de viktigaste för oss att lära in, framför allt C-varianten. Men det är bra att vara medveten om att det finns fler. På Internetmedicin.se som är en bra sida kan du läsa Hepatit E om du vill.

Levercirros. Alla leversjukdomar som får pågå tillräckligt länge, oavsett orsak, kan leda till levercirros. Levercirros är slutstationen. Oftast kallas det skrumplever. Levern blir då oregelbunden i formen, har utbuktningar på ytan. I mikroskopet ligger cellerna huller om buller i små bollar i stället för i det fina linjerna. Typiskt för levercirros är att det finns fibros, kollagen, mellan levercellerna.

Asymptomatisk cirros (utan symptom) är inte ovanlig. Den kallas latent. Manifest cirros leder till trötthet, dyspeptiska besvär, smärtor i levertrakten, och feber av okänd orsak. Man kan också få en varixblödning (blödande åderbrock oftast vid matstrupen), då man  kräks blod och faktiskt riskerar att dö.

 Orsaker till cirros

• Alkohol – dominerande orsak i västvärlden
• Hepatit B – ca 400 milj bärare, 25 % får livshotande komplikationer
• Hepatit C – ca 170 miljoner bärare, ca 1/3 utvecklar cirros
• Biliär cirros (PBS, PSC, sekundär biliär cirros) orsakas av gallan
• Autoimmun hepatit
• Fettlever
• Ämnesomsättningssjukdomar (hemokromatos, Wilson, AAT-brist)

Diagnostik av cirros

• Blodprover
• Leverbiopsi
• Ultraljud
• Gstroskopi

Komplikationer till cirros

• Ascites
• Esofagusvaricer
• Encefalopati
• Hepatocellulär cancer

Levern är ett viktigt organ som dök upp på min skriftliga tentamen i metabolism och biomedicinsk laboratorievetenskap. Var säker på att du rätar ut alla frågor innan du gör din tenta – skriv gärna ner de frågor du har i forumet så hjälps vi tillsammans åt att räta ut alla frågetecken. Det går bra att vara anonym i forumet. Och bland sidans quiz finns dessutom en frågesport på temat Metabolism.

Källa: 

Kechaglas, S. Mag- och tarmkanalens och leverns sjudomar. Föreläsning. Linköpings universitet. 2014-03-24.

Nilsson-Ehle P, Berggren Söderlund M, Theodorsson E (red.). Laurells Klinisk kemi i praktisk medicin. 9:e upplagan. Studentlitteratur, Lund, 2012.